DATOS DEL NOTIFICADOR.
Nombre del notificador:
Correo electrónico:
Teléfono:
DATOS DEL PACIENTE.
Nombre del paciente:
Edad:
Género: Masculino.Femenino.
DATOS DEL MEDICAMENTO:
Nombre del medicamento:
Dosis:
Lote:
DATOS DE LA REACCIÓN:
Fecha en que se presenta la reacción:
Descripción:
